Aksiller Lenf Nodu Diseksiyonu (ALND): Endikasyonlar, Cerrahi Teknik ve Modern Onkolojik Yaklaşım

Aksiller Lenf Nodu Diseksiyonu (Axillary Lymph Node Dissection, ALND); koltuk altı (aksilla) bölgesindeki lenf nodlarının cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Meme kanseri, melanom ve diğer bazı kanserlerde kanıtlanmış lenf nodu tutulumunda hastalık kontrolü, evreleme ve tedavi kararı için uygulanır. 2026'da ALND; sadece seçilmiş hastalarda yapılan, sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) ve aksiller radyoterapi (AMAROS) sonuçlarıyla belirgin şekilde daralmış bir işlemdir. Op. Dr. Uğuray Payam Hacısalihoğlu — Cerrahi Onkoloji Uzmanı, İstanbul — kliniğinde ALND, gereksiz uygulamalardan kaçınılarak multidisipliner tümör konseyi kararıyla planlanır ve lenfödem önleyici teknikler (LYMPHA, ARM) ile birlikte gerçekleştirilir.

1. Aksiller Anatomi ve Diseksiyon Seviyeleri

Aksilla, pektoralis minör kasının konumuna göre üç seviyeye ayrılır:

• Seviye I: pektoralis minörün lateralindeki nodlar. En sık tutulan seviye.
• Seviye II: pektoralis minörün altındaki nodlar (Rotter nodları dahil).
• Seviye III: pektoralis minörün medialindeki (subklavikuler) nodlar. Standart ALND'de rutin çıkarılmaz; yalnızca palpabl-şüpheli tutulumda.

Standart ALND, Seviye I-II diseksiyonudur. Toplamda 10-30 nod çıkarılır; kanıta dayalı yeterlilik için en az 10 nod hedeflenir.

2. Endikasyonlar (2026)

2.1 Kesin Endikasyonlar

• Klinik veya iğne biyopsisi ile kanıtlanmış makrometastatik aksiller lenf nodu tutulumu (cN2/cN3, kitle oluşturmuş).
• Neoadjuvan kemoterapi sonrası kalıcı nodal hastalık (ypN+).
• SLNB'de ≥3 pozitif makrometastaz.
• Ekstrakapsüler yayılım gösteren SLN pozitifliği.
• Aksiller RT verilemeyecek durumlarda 1-2 SLN pozitif hasta.
• İnflamatuvar meme kanseri.
• Aksiller nüks.
• Melanomda kliniksel olarak makroskopik aksiller tutulum (terapötik LND).

2.2 Artık Rutin Uygulanmayan Endikasyonlar

• Z0011 kriterlerine uyan 1-2 SLN pozitif erken evre meme kanseri (T1-T2, cN0, meme koruyucu cerrahi + tüm meme RT) — tamamlayıcı ALND artık standart değildir.
• SLN mikrometastaz veya izole tümör hücreleri (IBCSG 23-01).
• Mastektomi + PMRT planlanan 1-2 SLN pozitif hastada aksiller RT (AMAROS) alternatiftir.
• Melanomda mikrometastatik SLN — MSLT-II sonrası tamamlayıcı LND rutinden çıkmıştır; USG takibi tercih edilir.

3. Kanıt Temeli ve De-Eskalasyon

• NSABP B-04: klinik olarak negatif aksillada rutin ALND'nin sağkalıma etkisi yok.
• ACOSOG Z0011: T1-T2 cN0 hastada 1-2 SLN pozitifse ALND'nin OS/DFS'ye katkısı yok, komplikasyon oranı belirgin yüksek.
• IBCSG 23-01: SLN mikrometastazlı hastada ALND'nin faydası yok.
• AMAROS: 1-2 SLN pozitif hastada aksiller RT ile ALND arasında OS/DFS eşit, lenfödem RT kolunda yarı yarıya az.
• OTOASOR: benzer verilerle aksiller RT'nin ALND'ye alternatif olduğunu doğruladı.
• POSNOC (2024-2026): 1-2 SLN pozitif erken evre meme kanserinde herhangi bir aksiller tedavinin (ALND veya RT) atlanabilir olduğunu gösteren güncel araştırma.
• Alliance A011202: neoadjuvan sonrası ypN+ hastada ALND vs aksiller RT karşılaştırması (sonuçlar bekleniyor).
• TAXIS: sınırlı tümör yükü olan ALND alternatifi olarak hedeflenmiş aksiller diseksiyon + RT.

4. Preoperatif Değerlendirme

• Klinik muayene: palpabl aksiller kitle, cilt tutulumu, hareketlilik.
• Aksiller USG: kortikal kalınlık >3 mm, hiler yağ kaybı — şüpheli.
• Şüpheli nodda ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) veya kor biyopsi + işaretleme (clip/Magseed): neoadjuvan sonrası TAD/ALND planı için kritik.
• MR meme (özellikle yoğun meme, lobüler ca, genç hasta) — ipsilateral nodal ve internal mammarian değerlendirme.
• Sistemik evreleme: klinik evre III'te toraks-batın BT, kemik sintigrafisi veya PET-BT.
• Anestezi konsültasyonu, DVT profilaksisi planı, sigara bırakma önerisi.

5. Cerrahi Teknik: Adım Adım (2026)

5.1 Pozisyon ve İnsizyon

Hasta supin, ipsilateral kol 90° abduksiyonda dirsek fleksiyonda; omuz ve dirsek pediyle desteklenir. Kesi: aksiller çukurda, kıl çizgisinin hemen altında transvers ~5-7 cm; mastektomi ile birleşik ise mastektomi insizyonundan uzatılır (raket ya da elips uzantısı).

5.2 Anatomik Yol Haritası

• Aksiller fasya açılır.
• Latissimus dorsi ön kenarı lateral sınır; pektoralis majör medial sınır.
• Aksiller ven süperior sınır — venin altında diseksiyon yapılır, üstüne çıkılmaz.
• İnferior sınır: kaudad olarak inferior aksiller doku.
• Serratus anterior ve subskapularis kasları arka duvar.

5.3 Korunması Gereken Sinirler ve Damarlar

• Long thoracic (Bell) siniri: serratus anterior innervasyonu; yaralanırsa "kanat skapula".
• Thoracodorsal sinir/arter/ven: latissimus dorsi flep için de kritik; yaralanırsa fonksiyon kaybı.
• Interkostobrakiyal sinir: iç kol duyusu; korunması parestezileri azaltır.
• Medial pektoral sinir: pektoralis minör altında.

5.4 ARM (Axillary Reverse Mapping)

Kolun lenfatik drenajını meme drenajından ayırt etmek için preoperatif ipsilateral kola mavi boya veya ICG enjekte edilir. Kola drene olan lenfatikler ve nodlar korunarak lenfödem riski azaltılır. 2026'da seçilmiş merkezlerde rutin uygulanır.

5.5 LYMPHA (Lymphatic Microsurgical Preventive Healing Approach)

ALND anında, kola drene olan lenfatiklerin aksiller vene mikrocerrahi anastomozu (LVA). Randomize verilerde lenfödem insidansını %5'e kadar düşürür (kontrolde %30). 2026'da yüksek riskli hastada (obez, kombine RT alacak) altın standarttır.

5.6 Diseksiyon Sınırlarının Kapatılması

• En az bir kapalı emme drenajı (Jackson-Pratt / Hemovac).
• Cerrahi alan lokal anesteziyle infiltre edilir (PECS/Serratus bloğu, ERAS protokolü).
• Cilt tabakalı kapama.

6. Patolojik Değerlendirme

• Nod sayısı (en az 10).
• Pozitif nod sayısı ve boyutu.
• Ekstrakapsüler yayılım (ENE) varlığı.
• Perinodal fibrotik değişiklikler (neoadjuvan sonrası yanıt).
• Yağ dokusuna yayılım.

7. Neoadjuvan Sonrası ALND

• Başlangıç cN+ hastada ypN+ ise ALND önerilir (Alliance A011202 verileri gelene kadar).
• Başlangıç cN+ hastada TAD yapılıp ypN0 ise ALND'den vazgeçilebilir.
• ALND + PMRT + kapsamlı nodal ışınlama kombinasyonu, yüksek nüks riskinde önemli.

8. Op. Dr. Uğuray Payam Hacısalihoğlu Klinik Yaklaşımı

Kliniğimizde ALND kararı tümör konseyi tarafından verilir. Erken evrede SLNB pozitifse Z0011 ve AMAROS ışığında büyük çoğunlukla ALND'den kaçınılır. ALND gerektiğinde: (1) ARM ile kolun lenfatikleri işaretlenir, (2) LYMPHA ile eş zamanlı lenfovenöz anastomoz uygulanır, (3) interkostobrakiyal sinir korunur, (4) ERAS protokolü ile PECS/Serratus bloğu ile postop ağrı ve opioid kullanımı azaltılır. Ameliyat sonrası 2. haftadan itibaren fizyoterapi programı başlatılır ve Perometry veya BIS (Biyoelektrik empedans spektroskopisi) ile lenfödem preklinik dönemde tespit edilerek erken kompresyon tedavisi verilir.

9. Anonim Vakalar

Vaka 1: 58 yaşında, cN2 sağ meme kanseri, neoadjuvan sonrası ypN+

Başlangıç 4.8 cm HER2+ IDC, aksillada 2.3 cm kitle. Trastuzumab + pertuzumab + KT: memede %70 yanıt, aksillada kısmi yanıt. Mastektomi + ALND Seviye I-II + LYMPHA. Patoloji: ypT2N2 (5/12 nod pozitif, ekstrakapsüler yayılım). Adjuvan trastuzumab-emtansin (T-DM1) + PMRT + supraklavikuler alan. 2 yıllık izlemde nüks yok; kolda hafif ödem, kompresyon manşetiyle kontrollü.

Vaka 2: 46 yaşında, inflamatuvar meme kanseri

Sağ memede cilt kalınlaşması, eritem, peau d'orange; PET-BT'de aksiller ve internal mammarian aktivite. Neoadjuvan doz-yoğun AC-T + trastuzumab (HER2+). Klinik kısmi yanıt. Modifiye radikal mastektomi (MRM) + ALND Seviye I-II + LYMPHA. Patoloji: ypT2N1. Adjuvan hipofraksiyone PMRT + kapsamlı nodal RT + trastuzumab. 3 yıllık izlemde lokoregional kontrol sürüyor.

Vaka 3: 63 yaşında, aksiller nüks

2019'da sol meme koruyucu cerrahi + SLNB (negatif) + RT + endokrin tedavi. 2024'te aksillada 2 cm palpabl nod, biyopsi: nüks, ER+. Terapötik ALND Seviye I-II-III + LYMPHA. Patoloji: 3/14 nod pozitif. Endokrin tedavi CDK4/6 inhibitörü ile değiştirildi + aksiller boost RT (önceki alan dışı). 18 aylık izlemde uzak metastaz yok, lokal kontrol tam.

10. Komplikasyonlar ve Yönetim

• Lenfödem: %15-25 (LYMPHA + ARM ile %5-8'e düşer). Erken tespit için Perometry/BIS, kompresyon manşeti, MLD (manuel lenf drenajı).
• Aksiller web sendromu (kordon sendromu): %20-70; çoğu 2-3 ayda düzelir, fizyoterapi hızlandırır.
• Uzun torasik sinir yaralanması: <%1; kanat skapula.
• Torakodorsal sinir yaralanması: <%1.
• İnterkostobrakiyal sinir hasarı: %20-70 parestezi, kısmen geçici.
• Seroma: %5-30; dren, boşaltma, kompresyon.
• Enfeksiyon: %2-6.
• Hareket kısıtlılığı ve donuk omuz: erken fizyoterapi ile önlenebilir.
• Anjiyosarkom (Stewart-Treves): uzun süreli kronik lenfödem zemininde nadir sekonder tümör.

11. Postoperatif Bakım (ERAS Aksilla)

• Bölgesel sinir bloğu (PECS II, Serratus plane) → opioid azaltır.
• Erken mobilizasyon, DVT profilaksisi.
• Dren yönetimi: <30-40 ml/gün olunca çıkarılır, ortalama 5-10 gün.
• Fizyoterapi: 1-2. haftadan itibaren omuz ROM egzersizleri, 3. haftadan progresif güçlendirme.
• Yaşam boyu lenfödem farkındalığı: cilt bakımı, ağırlık kaldırırken kompresyon manşeti, güneşten koruma, cerrahi taraf kolunda ölçüm/enjeksiyondan mümkünse kaçınma.
• Onkolojik izlem: 3-6-12 ay aralıklarla klinik, USG, gerekirse MR/BT.

12. Lenfödem: Ayrıntılı Yönetim

• Erken tanı: Perometry, BIS (LDex indeksi), 2 cm+ çevre farkı.
• Konservatif: kompleks dekonjestif fizyoterapi (KDT/CDT) — MLD + çok katlı bandaj + egzersiz + cilt bakımı.
• Kompresyon giysisi: sınıf II-III, günlük 8-12 saat.
• Cerrahi: LVA (lenfovenöz anastomoz), VLNT (vascularized lymph node transfer), liposuction (fibrolipomatöz aşama).
• Farmakoterapi: benzopyrenler sınırlı fayda, güncel araştırma alanı.

13. SGK ve Sosyal Güvenlik

Aksiller lenf nodu diseksiyonu (SUT: 618.480) SGK kapsamındadır. LYMPHA / lenfovenöz anastomoz sarf giderleri ve mikrocerrahi malzemesi onkoloji endikasyonu ile geri ödenir. Kompresyon giysileri, MLD/CDT fizyoterapi ve BIS/Perometry değerlendirmeleri lenfödem tanısı sonrası reçete edilerek karşılanır. VLNT gibi ileri lenfödem cerrahileri, uygun endikasyonda ve konsey kararı ile SGK kapsamına dahil edilebilir.