Cilt Koruyucu Mastektomi: Endikasyonlar, Teknik, Onkolojik Güvenlik ve Rekonstrüksiyon

Cilt Koruyucu Mastektomi (Skin-Sparing Mastectomy, SSM); meme bezinin ve areola-meme başı kompleksinin (NAC) çıkarıldığı ancak meme cildinin (skin envelope) korunduğu onkolojik güvenli mastektomi tekniğidir. 2026'da SSM, invaziv meme kanserinde nüksü artırmadan üstün kozmetik sonuç sağlayan standart yaklaşımlardan biridir ve tek seans rekonstrüksiyon (immediate breast reconstruction, IBR) ile birleştirildiğinde hastanın psikososyal ve estetik uyumu belirgin biçimde iyileşir. Op. Dr. Uğuray Payam Hacısalihoğlu — Cerrahi Onkoloji Uzmanı, İstanbul — kliniğinde SSM; multidisipliner tümör konseyi kararı, plastik cerrahi işbirliği, indocyanine green (ICG) perfüzyon değerlendirmesi ve onkoplastik ilkeler çerçevesinde uygulanır.

1. Cilt Koruyucu Mastektomi Nedir?

SSM'de meme parankimi, aksiller kuyruğu, NAC ve önceki biyopsi izleri en-blok çıkarılırken, meme cildi bir "zarf" (envelope) olarak korunur. Bu zarf; implant, ekspander veya otolog flap (DIEP, TRAM, LD) ile aynı seansta doldurulur. Toskin, Freeman ve Carlson tarafından 1991'de tanımlanan teknik, 30 yılı aşkın izlemde onkolojik güvenliğini kanıtlamıştır. 2026 uluslararası kılavuzlarında (NCCN, ESMO, ASBrS, EUSOMA), evre I-III invaziv meme kanserinde, geniş DCIS'de, BRCA1/2 profilaktik cerrahide ve total mastektomi endikasyonu olan seçilmiş hastalarda SSM önerilir.

1.1 SSM ile Nipple-Sparing Mastectomy (NSM) Farkı

• SSM: NAC çıkarılır, cilt zarfı korunur — daha geniş endikasyon, kolay marj kontrolü.
• NSM: NAC dahil tüm cilt korunur — periferik yerleşimli, NAC uzağında (>2 cm), NAC tutulumu olmayan tümörlerde tercih.
• 2026'da NSM oranları artmıştır ancak SSM, NAC yakınlığı ve şüpheli subareolar duktal alan durumunda hâlâ altın standarttır.

2. Endikasyonlar ve Hasta Seçimi (2026)

2.1 Onkolojik Endikasyonlar

• Multisentrik/multifokal invaziv meme kanseri.
• Yaygın DCIS (≥5 cm veya diffüz mikrokalsifikasyonlar).
• Neoadjuvan sonrası mastektomi endikasyonu (kısmen yanıt veren büyük tümörler).
• Meme koruyucu cerrahiye uygun olmayan tümör/meme boyutu oranı.
• Kontrendike radyoterapi öyküsü (önceki toraks/meme RT).
• İnflamatuvar meme kanseri sonrası (seçilmiş yanıtlı olgular, PMRT sonrası gecikmiş rekonstrüksiyon planı ile).

2.2 Profilaktik Endikasyonlar

• BRCA1/2, PALB2, TP53, PTEN taşıyıcıları — risk azaltıcı mastektomi.
• Yüksek ailesel risk (Tyrer-Cuzick >%30 yaşam boyu).
• Karşı meme profilaksisi (kontralateral risk azaltıcı mastektomi, CRRM) — bilateral SSM+IBR simetriyi kolaylaştırır.

2.3 Kontrendikasyonlar

• Cilt tutulumu (T4b): peau d'orange, ülserasyon, satellit nodül.
• İnflamatuvar meme kanseri — cerrahi öncesi tam yanıt sağlansa bile cilt tutulumu riski nedeniyle klasik modifiye radikal mastektomi tercih edilebilir.
• Aktif sigara içiciliği (>10 sigara/gün) — nekroz riski. Cerrahi öncesi 4-6 hafta bırakma önerilir.
• Diyabet dekompanse, obezite (BMI >35), önceki geniş cilt insizyonları — göreceli kontrendikasyon.

3. Ameliyat Öncesi Değerlendirme

• Görüntüleme: bilateral MG, tam meme USG, kontrastlı meme MR (özellikle lobüler, genç, yoğun meme, BRCA taşıyıcı).
• Doku tanısı: Kor iğne biyopsisi (Bx), ER/PR/HER2/Ki-67, gerekirse aksiller FNA/Bx.
• Sistemik evreleme: klinik evre II-III'de toraks-batın BT + kemik sintigrafisi veya PET-BT.
• Genetik test: NCCN kriterlerine göre (BRCA1/2, çoklu-gen panel).
• Plastik cerrahi konsültasyonu: rekonstrüksiyon tipi kararı — implant vs otolog, tek seans vs iki seans.
• Beslenme, sigara, DVT profilaksisi: preoperatif optimizasyon.

4. Cerrahi Teknik: Adım Adım (2026)

4.1 İnsizyon Tasarımı

İnsizyon seçimi; tümör lokalizasyonu, meme boyutu, ptozis derecesi ve rekonstrüksiyon tipine göre planlanır:

• Periareolar (Wise pattern olmayan, küçük-orta meme): NAC çevresinden dairesel kesi + lateral uzantı (racket).
• Wise pattern (ters T, ptotik meme): eş zamanlı redüksiyon paterni, büyük ve sarkık memede tercih.
• Lateral radiyal / inframammary fold (IMF): NSM planlanan hastada tercih edilir; SSM'de tümör lateralde ise seçenek.
• Önceki biyopsi izi: eksize edilerek insizyona dahil edilir (marj güvenliği).

4.2 Cilt Flep Diseksiyonu

Cilt flepleri yüzeyel meme fasyası altında, Cooper ligamanları boyunca kaldırılır. Optimal flep kalınlığı 5-10 mm'dir. Çok ince (<3 mm) flep nekroz riskini artırır; çok kalın (>10 mm) flep rezidüel meme dokusu bırakır. 2026'da bu diseksiyon; elektrokoter, harmonik skalpel veya soğuk bıçakla yapılır — cilt perfüzyonunu korumak için düşük enerji tercih edilir.

4.3 Mastektomi Sınırları

• Süperior: klavikula.
• Medial: sternumun lateral kenarı.
• Lateral: latissimus dorsi anterior sınırı.
• İnferior: rektus abdominis kılıfı, inframammary fold.
• Derin: pektoral fasya (klasik SSM) veya subpektoral plan (rekonstrüksiyon planına göre).

4.4 NAC Rezeksiyonu ve Retroareolar Marj

NAC en-blok mastektomi spesimenine dahil edilir. Retroareolar duktal alan ayrı olarak patolojiye "retroareolar marj" etiketiyle gönderilir — bu, cilt flebi altındaki en yakın marjdır ve tümör bu bölgede varsa NSM güvenli değildir.

4.5 Aksiller Yönetim

• cN0: Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) — mavi boya + Tc-99m veya SPIO (Magtrace).
• cN+ neoadjuvan sonrası ycN0: Targeted Axillary Dissection (TAD) — işaretli nod (clip/Magseed) + SLNB.
• cN+ makrometastaz (≥2): Aksiller diseksiyon Seviye I-II (ALND).
• AMAROS/OTOASIS ışığında düşük volüm aksiller hastalıkta aksiller RT alternatif olabilir.

4.6 Cilt Perfüzyon Değerlendirmesi (ICG)

2026'da indocyanine green (ICG) floresan anjiyografi (SPY Elite, Fluobeam), cilt flebi kanlanmasını gerçek zamanlı gösterir. Perfüzyonu şüpheli alanlar (siyah-mor renk değişimi, ICG'de hipoflüoresan) eksize edilerek nekroz riski %50'ye kadar azaltılır.

4.7 Rekonstrüksiyon (Aynı Seans - IBR)

• Prepektoral direkt implant: ADM (asellüler dermal matriks - Braxon, SurgiMend) veya sentetik mesh (TIGR, GalaFLEX) ile — 2026'da en yaygın tercih.
• Subpektoral implant/ekspander: yetersiz cilt kalitesi veya ADM yokluğunda.
• DIEP flap: karın perforator flep — doğal doku, uzun süreli üstün kozmetik.
• LD flap ± implant: latissimus dorsi kasla veya kassız (MSLD).
• Hibrit yaklaşım: implant + otolog yağ enjeksiyonu (lipofilling).

5. Onkolojik Güvenlik Kanıtları

SSM'nin klasik mastektomiye onkolojik non-inferioritesi çok sayıda büyük seri ve meta-analizle kanıtlanmıştır:

• Lanitis meta-analizi (Ann Surg): SSM ve klasik mastektomi arasında lokal nüks (LRR) benzer (%6.2 vs %4.0, klinik anlamsız).
• Carlson uzun izlem: 10 yıllık LRR %5.5, uzak metastaz %14 — evre uygun.
• Yi ve ark.: 1810 hasta, medyan 53 ay izlem — LRR SSM %5.4, klasik %3.9 (fark istatistiksel olarak anlamsız).
• Neoadjuvan sonrası SSM: pCR'de LRR %2-3, non-pCR'de %8-10 — sistemik+ RT ile yönetilir.

Cilt zarfının rezidüel meme dokusu: modern seri histopatolojide flep altında ortalama <%5-10 rezidüel doku bulunur; bu risk radyoterapi ve sistemik tedaviyle klinik olarak yönetilebilir düzeydedir.

6. Postmastektomi Radyoterapi (PMRT) Endikasyonları

• ≥4 pozitif aksiller lenf nodu — kesin endikasyon.
• 1-3 pozitif nod — yüksek risk özelliklerinde (genç yaş, LVI+, yüksek grade, geniş ekstranodal invazyon).
• T3-T4 tümörler.
• Pozitif/yakın cerrahi marj.
• Neoadjuvan sonrası ypN+ hastalık.

Rejim (2026): Hipofraksiyone PMRT (26-40 Gy/15-16 fx) FABREC ve RT CHARM verileriyle konvansiyonele non-inferior. Rekonstrüksiyon varlığında implant komplikasyon riski artar (kapsüler kontraktür); DIEP gibi otolog flap PMRT ile daha uyumludur.

7. Op. Dr. Uğuray Payam Hacısalihoğlu Klinik Yaklaşımı

Kliniğimizde SSM planlaması tümör konseyi + plastik cerrahi + medikal onkoloji + radyasyon onkolojisi ortak kararıyla yapılır. Hastanın anatomik özellikleri (meme boyutu, ptozis, cilt kalitesi), tümör özellikleri (biyoloji, lokalizasyon, boyut) ve rekonstrüksiyon tercihine göre bireyselleştirilmiş insizyon planlanır. ICG perfüzyon değerlendirmesi rutin kullanılır. Aksilla için TAD ve SLNB yaklaşımları tercih edilir; gereksiz ALND'den kaçınılır. Postoperatif dönemde erken lenf ödem taraması, fizyoterapi ve psikososyal destek sağlanır.

8. Anonim Vakalar

Vaka 1: 42 yaşında, multifokal IDC, sol meme

ER+/PR+/HER2-, üç odak (üst dış, alt dış, retroareolar), toplam boyut 4.5 cm. Neoadjuvan KT sonrası kısmi yanıt. SSM + prepektoral direkt implant (Motiva 385cc) + ADM + SLNB. Patoloji: ypT2N0, marjlar temiz. Adjuvan hipofraksiyone RT (40 Gy/15) + tamoksifen 5 yıl → 4 yıl izlemde nüks yok, mükemmel kozmetik.

Vaka 2: 51 yaşında, geniş DCIS, sağ meme

MG'de yaygın mikrokalsifikasyonlar (7 cm alan), Bx: yüksek grade DCIS ± mikroinvazyon. SSM + DIEP flap rekonstrüksiyon + SLNB. Patoloji: DCIS + 2 mm invaziv, ER+/HER2-, ypN0. Anastrozol 5 yıl → 3 yıl izlemde nüks yok, doğal doku ile üstün kozmetik.

Vaka 3: 38 yaşında, BRCA1 taşıyıcı, bilateral profilaksi

Sol memede 1.2 cm triple-negative IDC (neoadjuvan KT + pembrolizumab sonrası cerrahi). Bilateral SSM + bilateral prepektoral implant (Mentor CPG 320cc) + solda SLNB. Patoloji: sol pCR, sağ profilaktik (temiz). Adjuvan pembrolizumab devam + olaparib. 3 yıl izlemde nüks yok.

9. Komplikasyonlar ve Yönetim

• Cilt flebi nekrozu (%3-15) — sigara, geniş insizyon, ince flep, agresif elektrokoter. ICG kullanımı ile azaltılır.
• Enfeksiyon (%4-10) — profilaktik antibiyotik, ADM kullanımında dikkat.
• Hematom/Seroma (%5-10) — hemostaz, dren yönetimi.
• İmplant kaybı (%3-7) — nekroz, enfeksiyon, radyoterapi.
• Kapsüler kontraktür (Baker III-IV, %5-15) — özellikle PMRT sonrası.
• Lenfödem (%5-15 SLNB, %15-25 ALND) — LYMPHA ile önleyici lenfovenöz anastomoz.

10. Postoperatif Takip

• İlk 2 hafta: pansuman, dren takibi, cilt flebi değerlendirmesi.
• 1. ay: yara iyileşmesi, implant/flep durumu, fizyoterapi başlangıcı.
• 3-6-12. aylar: klinik muayene, rekonstrüksiyon revizyonu, NAC rekonstrüksiyonu (dövme, 3D areola).
• Yıllık: klinik muayene, MG/MR (kontralateral meme), ilgili aksilla USG.
• Onkolojik takip: 5+ yıl multidisipliner.

11. SGK ve Sosyal Güvenlik

Cilt koruyucu mastektomi (SUT: 618.740 - basit mastektomi + 618.750 modifiye radikal mastektomi kodları) SGK kapsamındadır. Aynı seans rekonstrüksiyon (implant, ekspander, DIEP flep) SGK kapsamında karşılanır. Onkolojik nedenle yapılan cerrahide meme protezi, ekspander ve ADM sarf giderleri onkoloji endikasyonu ile geri ödenir. BRCA taşıyıcısında profilaktik mastektomi için genetik test raporu ve tümör konseyi kararı gereklidir.