Mastektomi: Türleri, Endikasyonları, Cerrahi Teknik ve Rekonstrüksiyon Rehberi

Mastektomi; meme bezinin tamamının cerrahi olarak çıkarılması işlemidir. 2026 itibarıyla mastektomi artık radikal geçmişinden çok uzaklaşmış; cilt koruyucu mastektomi (SSM), meme başı koruyucu mastektomi (NSM), robotik ve endoskopik yaklaşımlar, aynı seansta implant/DIEP/otolog rekonstrüksiyon ve moleküler rehberli tedavi kombinasyonu ile hem onkolojik güvenliği hem de kadınlık algısı, beden imajı ve yaşam kalitesini koruyan modern bir tedavi haline gelmiştir. Uygun endikasyonlarda 10 yıllık sağkalım %85-95 seviyesinde; lokal nüks oranları %2-5'e düşmüştür. Op. Dr. Uğuray Payam Hacısalihoğlu koordinasyonundaki multidisipliner ekip; her hastada bireysel risk-fayda dengesi ve estetik hedefi belirler.

Mastektomi Türleri (2026 Sınıflaması)

1) Basit (Total) Mastektomi

Meme dokusunun tamamı ± meme başı-areola kompleksi (NAC) çıkarılır; aksiller LN girişimi sentinel ile sınırlıdır. Modern endikasyonlar: DCIS (yaygın), profilaktik mastektomi (BRCA/PALB2/TP53), erken evre lokal nüks salvage.

2) Modifiye Radikal Mastektomi (MRM)

Meme dokusu + aksiller LN diseksiyonu (Level I-II). Pektoral kaslar korunur. Günümüzde sadece klinik aksiller pozitif ya da neoadjuvan sonrası ypN+ olgularda uygulanır.

3) Radikal Mastektomi (Halsted)

Meme + pektoral kaslar + aksiller LN. Modern pratikte terk edilmiştir; sadece pektoral kas invazyonu olan seçilmiş lokal ileri olgularda tarihsel yeri vardır.

4) Cilt Koruyucu Mastektomi (SSM — Skin-Sparing)

Meme dokusu ve NAC çıkarılır; meme cildi büyük ölçüde korunur. Aynı seansta implant veya otolog rekonstrüksiyon için ideal. Onkolojik güvenlik klasik mastektomiyle eşdeğerdir (uzun takipli kohort verileri).

5) Meme Başı Koruyucu Mastektomi (NSM — Nipple-Sparing)

NAC dahil meme cildinin tamamı ve meme başı korunur; sadece parankim çıkarılır. Retroareolar biyopsi ile subareolar bölge kanser açısından değerlendirilir. Kozmetik açıdan en üstün yaklaşımdır. Uygun endikasyonlar: küçük tümör, NAC uzağında, iyi cilt kalitesi, uygun meme boyutu.

6) Profilaktik Mastektomi

Yüksek genetik risk taşıyıcılarında (BRCA1/2, PALB2, TP53/Li-Fraumeni, CDH1) risk-azaltıcı bilateral veya kontralateral mastektomi. Bilateral profilaktik NSM ile meme kanseri riski %90-95 azalır.

7) Robotik ve Endoskopik NSM

2026'da seçilmiş merkezlerde uygulanan minimal invaziv teknik. Aksiller/inframammar gizli kesiden intuitif Da Vinci veya endoskopik enstrümanla parankim rezeksiyonu. Erken onkolojik güvenlik verileri umut verici (KUSK Robot Trial, RAND-Breast).

Endikasyonlar (2026 NCCN/ESMO Uyumlu)

• Diffüz multisenttrik/multifokal hastalık.
• Yaygın malign mikrokalsifikasyonlar (yaygın DCIS).
• Meme koruyucu cerrahi için tümör/meme oranı uygun değil.
• Ard arda pozitif marjlarla temiz marj elde edilemeyen olgular.
• Radyoterapi kontrendikasyonu (önceki torasik RT, gebelik 1. trimester, aktif skleroderma).
• İnflamatuar meme kanseri (neoadjuvan sonrası).
• Lokal nüks (salvage mastektomi).
• Hasta tercihi (bilinçli seçim sonrası).
• BRCA1/2, PALB2, TP53, CDH1 pozitif yüksek riskli hastalarda tedavi ve/veya profilaksi amaçlı.

Preoperatif Değerlendirme

1. Bilateral meme MR: Multifokalite, kontralateral hastalık, cilt/NAC uzaklığı, cilt/kas tutulumu değerlendirmesi.
2. Genetik test: Kişisel öykü, aile öyküsü, alt tip (TNBC) veya yaşa göre BRCA1/2, PALB2, TP53, CHEK2, ATM, PALB2.
3. Rekonstrüksiyon planlaması: Plastik cerrahi konsültasyonu — implant, DIEP, TRAM, LD flap seçimi ve zamanlaması (immediate/delayed).
4. Sistemik onkoloji planı: Neoadjuvan endikasyonu, adjuvan kemoterapi/immünoterapi/HER2 tedavisi planı.
5. Kardiyak, pulmoner ve anestezi değerlendirmesi.
6. Psiko-onkolojik hazırlık ve hasta eğitimi: Beden imajı, cinsellik, aile ile paylaşım.

Cerrahi Teknik (SSM/NSM Ağırlıklı 2026)

1. Anestezi: Genel + PECS/serratus bloğu.
2. Pozisyon: Supin, kol 90°, göğüs desteklenmiş.
3. Kesi seçimi:
   • SSM: Klasik ellipse, wise pattern, hemi-batwing, lateral radiyal.
   • NSM: İnframammar, lateral radiyal, periareolar (küçük memede).
4. Cilt flep hazırlığı: Onkolojik güvenlik için 2-5 mm kalınlıkta; iskemiyi önlemek için pericutan pleksus korunur. SPY-Phi, ICG anjiyografi ile intraoperatif cilt perfüzyonu değerlendirilir.
5. Parankim rezeksiyonu: Pektoral fasyaya kadar meme dokusu çıkarılır.
6. NAC değerlendirmesi (NSM): Retroareolar örneklem alınır; pozitif ise NAC eksize edilir (SSM'ye dönüş).
7. Aksilla: SLN veya diseksiyon endikasyona göre.
8. Rekonstrüksiyon: Aynı seansta veya iki basamaklı (expander + implant, DIEP, LD flap).
9. Kapatma: Dren yerleştirme (10-14 gün); katmanlı, gizli sütür.

Aksilla Yönetimi

• cN0 SSM/NSM: Sentinel LN biyopsisi.
• SLN 1-2 pozitif (mastektomi): AMAROS çalışması — aksiller RT, ADT'ye onkolojik olarak eşdeğer; morbidite daha az. Bazı olgularda direkt ADT tercih edilebilir.
• cN+ ya da neoadjuvan sonrası ypN+: Aksiller diseksiyon.
• Neoadjuvan sonrası cN1 → ycN0: Hedefli aksiller diseksiyon (TAD).

Meme Rekonstrüksiyonu (Aynı Seans ya da Gecikmeli)

Modern mastektomi neredeyse her zaman rekonstrüksiyon opsiyonuyla planlanır. Seçenekler:

• İmplant tabanlı: Direkt implant veya expander → implant. Prepektoral (dermis matriks/ADM ile) veya subpektoral yerleşim. En sık uygulanan; hızlı iyileşme, uzun süreli izlem gerekir.
• Otolog:
  • DIEP flep (Deep Inferior Epigastric Perforator) — karın dokusu, kas korunur; altın standart.
  • PAP, TUG, SGAP/IGAP flapleri — uygun donör alanı olan hastalarda.
  • LD (Latissimus Dorsi) flep — cilt/hacim eklemek için, sıklıkla implantla kombine.
  • TRAM flep — az kullanılır; karın duvarı morbiditesi.
• Hibrit teknikler: LD + implant veya DIEP + implant.
• NAC rekonstrüksiyonu: Skin flep + areola dövmesi (3D) veya greftleme.

Aynı seans rekonstrüksiyon psikososyal iyilik açısından üstündür; ancak postmastektomi RT gereksinimi öngörülüyorsa gecikmeli rekonstrüksiyon veya gecikmeli-immediate (expander ile RT sonrası kalıcı implant) tercih edilir. DIEP planlanan hastalarda RT sonrası zamanlama önemlidir.

Postmastektomi Radyoterapi (PMRT) Endikasyonları

• T3-T4 tümör.
• Aksiller LN pozitif (özellikle ≥4 LN; 1-3 LN'de bireyselleştirilmiş).
• Cerrahi marj yakınlığı/pozitifliği.
• Lenfovasküler invazyon, genç yaş, agresif alt tip riski birleştiğinde.
• Neoadjuvan sonrası rezidüel hastalık (ypN+).

PMRT; göğüs duvarı ± supraklaviküler/aksiller/internal mammar bölgeleri kapsar. Standart 40-42.5 Gy / 15-16 fraksiyon (hipofraksiyone) tercih edilmektedir.

Onkolojik Güvenlik — SSM/NSM Verileri

Meta-analizler ve büyük kohort çalışmaları (Galimberti 2014-2020, Petit, De La Cruz 2015, Wu 2020):

• SSM lokal nüks: %5-10 / 10 yıl (klasik mastektomi ile benzer).
• NSM lokal nüks: %2-5 / 5 yıl; uygun hasta seçiminde geleneksel mastektomi ile eşdeğer.
• NAC nüks: %1-2 (retroareolar biyopsi ile daha da azalır).
• Genel sağkalım: MKC/mastektomi/SSM/NSM arasında anlamlı fark yok.

Komplikasyonlar

• Cilt flebi iskemisi/nekrozu: SSM/NSM'de %5-15; sigara, obezite, diyabet risk artırır.
• NAC nekrozu (NSM): %5-10; ICG perfüzyon ile azaltılabilir.
• Seroma: %10-30.
• Enfeksiyon: %2-5 (rekonstrüksiyonlu hastalarda daha yüksek).
• Lenfödem: Aksiller diseksiyonlu hastalarda %10-25; SLN'de %3-5. Reverse mapping ve LYMPHA ile azaltılabilir.
• Kronik ağrı ve post-mastektomi ağrı sendromu: %20-30.
• Rekonstrüksiyon ilişkili: Kapsül kontraktürü, implant deplasmanı, otolog flep başarısızlığı %1-3.
• Psikososyal: Depresyon, beden imajı bozukluğu — psikoonkoloji desteği kritik.

Op. Dr. Uğuray Payam Hacısalihoğlu Klinik Yaklaşımı

1. Ayrıntılı önplanlama: MR + 3D görüntüleme + rekonstrüksiyon simülasyonu.
2. NSM/SSM tercihi: Uygun tüm olgularda meme başı ve cilt korunur.
3. Aynı seans rekonstrüksiyon: Plastik cerrahi ile eş zamanlı; DIEP ve prepektoral implant deneyimi yüksek.
4. ICG perfüzyon: Cilt/NAC iskemi riski öngörülür ve teknik uyarlanır.
5. Aksiller morbidite minimizasyonu: SLN, TAD, AMAROS bilinci; LYMPHA teknikleri.
6. Hipofraksiyone PMRT: Uygun olgularda 3 hafta rejim.
7. Psikoonkoloji + fizyoterapi: Erken entegrasyon.
8. Uzun dönem izlem: Yıllık fizik muayene, kontralateral görüntüleme; genetik pozitiflerde bireyselleştirilmiş izlem.

Anonim Klinik Vakalar

Vaka 1 — 36 yaşında, BRCA1+, evre I sol meme IDC + profilaktik kontralateral mastektomi

1.5 cm IDC, ER-/PR-/HER2- (TNBC), BRCA1 patojen varyant. Cerrahi: Bilateral NSM (sol terapötik, sağ profilaktik) + sol SLNB + aynı seansta bilateral DIEP rekonstrüksiyon. Retroareolar biyopsiler negatif. Patoloji: pT1cN0(sn). Adjuvan: AC-T + KEYNOTE-522 kolu (pembrolizumab) + OlympiA olaparib 1 yıl. 4 yıllık takipte hastalıksız; kozmetik memnuniyet çok yüksek.

Vaka 2 — 55 yaşında, çok odaklı DCIS + mikroinvazyon

Sol memede yaygın (7 cm alan) DCIS + fokal mikroinvaziv karsinom. Cerrahi: SSM + SLNB + aynı seansta prepektoral direkt implant (ADM ile). Patoloji: pTisN0(sn), marj negatif. Adjuvan: Anastrozol 5 yıl (mikroinvazyon nedeniyle Oncotype yerine klinik karar). RT gerekmedi. 3 yıllık takipte hastalıksız.

Vaka 3 — 62 yaşında, evre IIIA (T3N1) HER2+ neoadjuvan sonrası mastektomi

5.5 cm IDC, aksiller LN 2/6+, ER+/HER2+. Neoadjuvan: TCHP 6 kür → memede %85 küçülme, aksilla ycN0. Cilt tutulumu şüpheli olduğu için SSM kararı. Cerrahi: Sağ SSM + TAD + expander yerleştirildi (PMRT planı nedeniyle iki basamaklı rekonstrüksiyon). Patoloji: ypT1miN0, non-pCR. Adjuvan: KATHERINE T-DM1 14 kür + HP idame + PMRT (40 Gy / 15 fx) + AI. RT sonrası expander → DIEP değişimi planlanıyor. 2 yıllık takipte hastalıksız.

Türkiye ve SGK Kapsamı (2026)

SGK; basit ve modifiye radikal mastektomi, SSM, NSM, sentinel LN biyopsisi, aksiller diseksiyon, expander/implant tabanlı rekonstrüksiyon (aynı ve gecikmeli seans), DIEP/otolog rekonstrüksiyon (mikrocerrahi merkezlerinde), PMRT (hipofraksiyone ve konvansiyonel), NAC dövme rekonstrüksiyonunu endikasyon dahilinde karşılamaktadır. Robotik mastektomi henüz SGK kapsamı dışıdır; seçilmiş özel merkezlerde uygulanmaktadır.

Sık Sorulan Sorular

Bu içerik; Op. Dr. Uğuray Payam Hacısalihoğlu klinik uygulamalarına ve güncel uluslararası rehberlere (NCCN 2026, ESMO 2025, ASBrS, St. Gallen 2025) dayanmaktadır. Bilgilendirme amaçlıdır; tedavi kararları için mutlaka cerrahi ve onkoloji ekibinizle görüşünüz.